Why read papers at all? Edit by : Ridwan Amiruddin, sang surya, kardiani latief
1.1 Apakah ” kedokteran yang berbasis bukti” hanya berarti ” membaca dokumen medis“? Kedokteran berbasis bukti jauh melebihi dari pada sekedar membaca dokumen. Berdasarkan definisi yang dikutip secara luas, adalah “teliti, tegas dan bijaksana dalam menggunakan bukti terbaik yang ada sekarang dalam membuat keputusan mengenai perawatan pasien secara individual”. Saya menemukan definisi ini sangat bermanfaat tetapi merugikan yang bagi saya merupakan aspek yang paling penting dari subyek dan penggunaan matematika. Sekalipun kamu tahu hampir tidak ada sesuatupun tentang kedokteran berbasis bukti tapi kamu mengetahui ia berbicara banyak sekitar angka-angka dan rasio! Anna Donald dan saya baru-baru ini memutuskan untuk menjadi yang terdepan tentang ini dan mengusulkan definisi alternatif ini:” Kedokteran berbasis bukti adalah peningkatan ketrampilan tradisional dokter dalam diagnosa, perawatan, pencegahan dan berhubungan area melalui kerangka sistematic dari pertanyaan yang relevan dan dapat dijawab dan penggunaan perkiraan matematik dari probabilitas dan resiko”! Jika kamu mengikuti suatu pendekatan berbasis bukti, oleh karena itu, segala macam isu yang berkaitan dengan pasien anda (atau, jika kamu bekerja dalam kedokteran kesehatan masyarakat, isu perencanaan atau pembelian yang berkaitan pada kelompok pasien atau populasi pasien) akan menganjurkan anda untuk mengajukan pertanyaan mengenai bukti ilmiah, mencari jawaban untuk pertanyaan itu melalui suatu cara sistematik, dan karena itu mengubah praktek anda. Anda mungkin mengajukan pertanyaan, sebagai contoh, gejala seorang pasien (“pada seorang lelaki tua berumur 34 tahun dengan nyeri dada sebelah kiri, bagaimana probabilitas akan adanya penyakit jantung yang serius, dan jika ada, akankah terlihat pada pemeriksaan ECG?”), mengenai tanda-tanda fisik atau diagnostik (“pada suatu kelahiran bayi tanpa komplikasi lain , dengan adanya meconium [mengindikasikan pergerakan usus janin] dalam cairan amnion mengindikasikan gangguan yang signifikan pada status fisiologis fetus?”), mengenai prognosis dari suatu penyakit (“jika seorang anak yang berumur 2 tahun yang sebelumnya sehat yang mempunyai serangan kejang yang singkat yang dikaitkan dengan temperatur yang tinggi, berapa besar peluang bahwa dia kemudian akan berkembang menjadi epilepsi?”), mengenai terapi (“pada pasien dengan suatu infark myocard akut [serangan jantung], resiko dihubungkan dengan obat-obat trombolitik [clotbusters] yang diperberat oleh manfaat, umur, jenis kelamin, dan asal asal suku pasien apapun juga?”), mengenai keefektifan biaya (“dalam rangka mengurangi angka bunuh diri pada dalam suatu fasilitas kesehatan, adalah lebih baik jika mempekerjakan lebih banyak psikiater konsultan, lebih banyak perawat psikiatris atau lebih banyak konselor?”), dan mengenai wadah dari aspek yang lain dari kesehatan dan pelayanan kesehatan. Profesor Dave Sackett, dalam editorial pembukaan pada isu pertama pada jurnal kedokteran berbasis bukti,’ meringkas langkah-langkah yang penting pada kemunculan ilmu kedokteran berbasis bukti.
- “Untuk mengubah kebutuhan informasi kita ke dalam pertanyaan yang dapat dijawab (yaitu untuk merumuskan masalah).
- “Untuk mengejar, dengan efisiensi maksimal, bukti yang terbaik yang mana menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, yang mana datang dari pemeriksaan klinis, laboratorium diagnostik, literatur yang diterbitkan atau sumber lain.
- “Untuk menilai bukti secara kritis (yaitu menimbangnya) untuk menilai kebenarannya ( kedekatan kepada kebenaran) dan kegunaan (aplikabilitas klinis).
- “Untuk menerapkan hasil dari penilaian ini kedalam praktek klinis kami.
- “Untuk mengevaluasi pencapaian kami.
Karenanya, kedokteran berbasis bukti meminta anda tidak hanya untuk membaca dokumen tetapi juga membaca dokumen yang benar pada waktu yang tepat dan kemudian untuk mengubah kebiasaan anda (dan, yang selalu lebih sulit, kebiasaan penduduk lain) dipandang dari apa yang anda telah temukan. Saya memperhatikan bahwa kebanyakan dari kursus how-to-do-it dalam kedokteran berbasis bukti selalu berkonsentrasi pada ketiga dari
lima langkah (penilaian kritis) untuk mengeluarkan dari semua yang lain. Namun jika kamu telah mengajukan pertanyaan yang salah atau mencari jawaban dari sumber yang salah, anda mungkin sebaiknya tidak membaca dokumen apapun. Sama halnya, semua pelatihan anda dalam teknik pencarian dan penilaian kritis akan sia-sia jika anda tidak menaruh sekurang-kurangnya sebanyak usaha ke dalam penerapan bukti yang valid dan proses pengukuran mencapai tujuan anda seperti anda lakukan pada pembacaan dokumen. Jika saya menjadi seorang yang suka menonjolkan keilmuannya judul dari buku ini, aspek yang lebih luas dari kedokteran berdasarkan bukti ini seharusnya tidak tetap mendapat sebutan disini. Tetapi saya berharap kamu akan membutuhkan uang kamu kembali jika saya telah mengabaikan bagian akhir dari bab ini (Sebelum anda mulai: rumuskan masalah), Bab 2 (cari literatur), dan Bab 12 ( penerapan temuan berdasarkan bukti). Bab – 11 menggambarkan tiga langkah dari proses kedokteran berdasarkan bukti: penilaian kritis, yaitu. apakah yang harus kamu lakukan ketika kamu benar-benar mempunyai dokumen dihadapanmu. Kebetulan, jika anda adalah pelajar komputer dan ingin mengeksplorasi subyek dari kedokteran berbasis bukti pada internet Internet, kamu dapat mencoba website berikut ini. Jika anda bukan, jangan cemas (dan jangan cemas either ketika kamu menemukan bahwa ada di atas 200 websites mempersembahkan kedokteran berbasis bukti- mereka semua menawarkan material yang sangat serupa dan anda pasti tidak perlu mengunjungi mereka semua).· Oxford Centre for evidence based Medicine A well kept website from
Oxford, UK, containing a wealth of resources and links for EBM. http://cebm.jr2.ox.ac.uk · POEMs (Patient Oriented Evidence that Matters) Summaries or evidence t…l1at is felt to have a direct impact on patients’ choices, compiled by the
US Journal of Family Practice. http://jfp.msu.eduljclub/indexes/jcindex.htm · SCW..RR Auracle Evidence based, information seeking, well presented links to other evidence based health care sites by the Sheffield Centre for Heaith and Related Research in the
UK. http://panizzi.shef.ac. uk/auracle/aurac.h trnl
1.2 Mengapa orang-orang sering keberatan jika anda menyebutkan kedokteran berbasis bukti Kritik terhadap kedokteran berdasarkan bukti mungkin menggambarkan hal itu sebagai: ” kecenderungan yang modern dari sekelompok muda, akademis medis yang mengerti matematika dan yakin untuk meremehkan kemampuan dari pengalaman dokter dengan menggunakan suatu kombinasi istilah epidiomologi dan statistik” atau ” argumentasi, pada umumnya ditampilkan dengan semangat para penginjil, bahwa aksi yang tidak ada hubungannya dengan kesehatan seharusnya pernah digunakan oleh seorang dokter, seorang perawat, seorang pembeli jasa kesehatan atau politikus dan hingga hasil dari beberapa uji riset yang mahal dan besar yang telah dinampakkan dalam cetakan dan didukung oleh seorang panitia tenaga ahli”. Orang-orang lain telah menempatkan reservasi mereka, bahkan lebih sungguh-sungguh. “Kedokteran berdasarkan bukti nampak untuk menggantikan penemuan yang sebenarnya dengan pemilihan secara subyektif, meringkas dengan sewenang-wenang, dibersihkan, dan kesimpulan menyimpang dari kelengkapan atau kebenaran. Dia telah dilaksanakan oleh orang-orang yang tak tahu mengenai kemampuan, pengalaman, dan ketrampilan yang menggunakan metoda yang opacity mencegah penilaian dari data yang sebenarnya”. Kemarahan yang jelas di antara banyak para profesional kesehatan ke arah pergerakan kedokteran berbasis bukti kebanyakan suatu reaksi pada implikasi bahwa dokter (dan perawat, dukun, ahli fisioterapi profesional kesehatan lainnya) secara fungsional buta huruf sampai mereka telah diperlihatkan cahaya dan bahwa beberapa mereka yang bukan orang buta huruf dengan sengaja yang tidak tahu akan bukti medis yang diterbitkan. Orang-orang yang bekerja secara langsung dengan pasien mengetahui bagaimana seringnya perlu untuk mencari informasi baru sebelum membuat suatu keputusan klinis.
Para dokter sudah menghabiskan waktu dalam perpustakaan sejak perpustakaan telah ditemukan. Kita tidak menempatkan seorang pasien pada suatu obat baru tanpa bukti bahwa obat itu mungkin dapat berguna ; terlepas dari segala sesuatu lainnya, seperti penggunaan obat diluar lisensi adalah, pada hakekatnya, tidak sah. Seseungguhnya kita semua telah berlatih mengenai kedokteran berbasis bukti selama bertahun-tahun, kecuali ketika kita dengan bebas menggertak (menggunakan efek ” placebo” untuk pertimbangan medis yang baik), atau ketika kita sakit, terlalu stress atau dengan sadar menjadi malas? Baik, tidak, kita tidak punya. Ada sejumlah survei atas perilaku para dokter, perawat, dan para profesional yang terkait, dan kebanyakan mereka mencapai kesimpulan yang sama: keputusan klinis hanya jarang didasarkan pada bukti yang terbaik yang tersedia. Perkiraan pada awal 1980s diusulkan bahwa hanya sekitar 10-20% tentang intervensi medis (therapi obat, operasi bedah, Sinar-X, Test darah, dan seterusnya) didasarkan pada bukti ilmiah. Masalah ini sejak itu telah diperdebatkan, sejak mereka telah diperoleh dengan menilai semua prosedur pengobatan dan diagnostik yang sekarang digunakan, sehingga masing-masing prosedur, bagaimanapun kaburnya, membawa beban yang sama dalam pemecahan akhir. Suatu evaluasi terakhir dengan menggunakan metoda ini menggolongkan 21% dari teknologi kesehatan barbasiskan bukti. Survei yang melihat pilihan intervensi untuk pasien bertalian, yang mencerminkan teknologi yang benar-benar digunakan bukannya hanya yang ditawarkan, sudah mengusulkan bahwa 60-90% tentang keputusan klinis, tergantung pada keahlian khusus, adalah “berbasis bukti”. Tetapi sebagaimana saya sudah perdebatkan di tempat lain, studi ini mempunyai keterbatasan metodologis. Terlepas dari yang lain-lain, mereka telah dipekerjakan dalam unit spesialis dan melihat pada praktek ahli dunia dalam kedokteran berbasis bukti; karenanya, figur yang tiba hampir tidak dapat digeneralisasi segera di luar pengaturan mereka (lihat bagian 4.2). Mari kita melihat pada berbagai pendekatan yang para profesional kesehatan gunakan untuk menjangkau keputusan mereka pada kehadaan nyata, semua yang yang menjadi contoh tentang mana yang bukan kedokteran berbasis bukti.
Pengambilan keputusan berdasarkan anekdot Ketika saya menjadi mahasiswa kedokteran, adakalanya saya bergabung dengan rombongan dari professor yang berbeda-beda dimana dia selalu membuat tahap baru setiap harinya. Ketika dia memeriksa pasien baru, dia akan menanyakan tentang keluhan pasien,lalu mengarahkan kepada tingkatan junior yang berkumpul di sekitar tempat tidur dan menghubungkan cerita dari pasien yang serupa yang ditemui 20 atau 30 tahun sebelumnya. “oh ya. Saya ingat kami telah memberikan dia sesuatu – dan sesuatu -, dan dia akan baik-baik saja setelah itu ”. Sudah sepantasnya, dia sinis tentang obat dan teknologi baru dan kemampuan klinisnya tidak didukung oleh siapapun. Meskipun begitu, hal ini memakan waktu 40 tahun untuk mengumpulkan keahliannya dan textbook kesehatan terbesar– kumpulan kasus diluar pengalaman pribadinya- mengakhirinya. Anekdot (storytelling) merupakan bagian yang penting dalam pengetahuan secara profesional, tetapi kerugian dalam pengambilan keputusan melalui anekdot dijelaskan dengan baik dengan mempertimbangkan rasio untung-rugi obat-obatan. Pada kehamilan pertamaku, saya mengalami muntah yang hebat dan telah diberikan obat anti-penyakit prochlorperazine (stemetil). Dalam hitungan menit, saya merasa kekejangan neurological yang tidak terkontrol dan sangat manyakitkan. Dua hari kemudian, saya telah sembuh total dari reaksi idiosinkratik ini, tetapi saya tidak pernah meresepkan obat tsb lagi, meskipun prevalensi reaksi neurologikal prochlorperazine yang diperkirakan hanya satu dari beberapa ribuan kasus. Sebaliknya, sering ditiadakan kemungkinan yang jarang terjadi tetapi berpotensial memberikan efek serius yang merugikan dari obat-obatan yang terkenal-seperti thrombosis akibat pil kontrasepsi- dimana seseorang belum pernah menemui masalah seperti itu baik pada dirinya sendiri maupun pada pasien lain. Kami sebagai dokter tidak manusiawi jika kami mangabaikan pengalaman klinis pribadi, tetapi akan lebih baik jika keputusan kami dipertimbangkan berdasarkan pada kumpulan pengalaman dari ribuan dokter dalam merawat jutaan pasien, daripada berdasarkan apa yang individu lihat dan rasakan. Bab 5 dari buku ini (statistik untuk bukan ahli statistik)menjelaskan beberapa metode yang lebih objektif, seperti jumlah yang perlu dirawat (NNT) dalam memutuskan apakah obat tertentu (atau intervensi yang lain) dapat membuat pasien lebih baik atau merugikan pasien. Pengambilan keputusan berdasarkan potongan media. Pada 10 tahun pertama setelah menjadi ahli, saya tetap menyimpan berkas-berkas yang saya kumpulkan dari mingguan kesehatan sebelum meyimpan bagian menarik yang tersisa. Jika artikel atau editorial kelihatannya memiliki sesuatu yang baru, dengan sengaja saya mengubah pengalaman klinisku sesuai dengan kesimpulannya. Semua anak dengan suspek infeksi traktus urinarius sebaiknya dirujuk agar ginjalnya discan untuk meniadakan kelainan congenital, seperti diungkapkan pada satu artikel, karena itu saya memulai merujuk investigasi spesialis bagi siapa saja yang usianya di bawah 16 tahun dengan gejala urinary. Pendekatan ini dalam pembuatan keputusan masih umum dilakukan. Berapa banyak dokter yang kamu ketahui yang membenarkan pendekatannya untuk masalah klinikal tertentu, dengan menyebutkan bagian hasil dari penilitian tunggal yang diterbitkan, meskipun mereka tidak dapat menjelaskan kepada anda metode apa yang digunakan untuk menghasilkannya? Apakah pemeriksaan diacak atau dikontrol (lihat bagian 3.3)? berapa banyak pasien, berdasarkan umur, jenis kelamin, dan keparahan penyakit yang terlibat (lihat bagian 4.2)?berapa banyak yang menarik diri dari penelitian (droped out) dan mengapa (lihat bagian 4.6)? dengan menggunakan criteria apa pasien dinyatakan sembuh? Jika hasil penelitian kontradiksi dengan peneliti lain , percobaan apa yang dilakukan untuk mensyahkan atau mengulangnya (lihat bagian 7.3)? tes statistical apa menurut dugaan orang yang tepat digunakan untuk membuktikan pendapat penulis (lihat bab 5)? Dokter (dan perawat, bidan, manejer kesehatan, psikologi, mahasiswa kedokteran, dan aktivis konsumen) yang menyebutkan hasil penelitian medis memiliki tanggungjawab untuk menjamin bahwa mereka yang pertama turun melalui ceklist atau semacam kuisioner (seperti yang terlihat pada apendiks 1)
Pengambilan keputusan berdasarkan pendapat ahli (keutamaan pengobatan) Varian penting dalam pengambilan keputusan melalui potongan majalah adalah pada bagian resensi, editorial, pernyataan konsensus, dan guidline. Freebies kesehatan ( jurnal medikal gratis atau ’lembaran informasi’lainnya disponsori langsung atau tidak langsung oleh industri farmasi) penuh dengan rekomendasi atau petunjuk manajemen singkat, tetapi siapa yang mengatakan nasihat yang diberikan bersamaan dengan gudline, beragam editorial, atau tinjauan referensi yang banyak, adalah benar? Professor Cyntia Mulrow, salah satu penemu dari ilmu pengetahauan tinjauan sistematik (lihat bab 8), telah memperlihatkan bahwa ahli pada lapangan klinis tertentu sebenarnya kurang memberikan tinjauan obyektif dari semua kejadian daripada non-ahli yang memulai literatur dengan penglihatan yang tidak bias. Pada kasus ekstrim, tinjauan ahli’bisa hanya terdiri dari kebiasaan buruk yang kekal dan potongan majalah dari dokter. Bab 8 membawa anda melalui ceklist untuk menilai apakah ’tinjauan sistemik’ yang ditulis oleh seseorang benar-benar sesuai dengan deskripsi dan bab 9 membahas tentang pembatasan potensial ’dalam menetapkan’ guidline klinikal. Pengambilan keputusan dengan minimalisasi biaya. Masyarakat umum biasanya terkejut ketika mereka mendengar bahwa perawatan pada pasien telah dibatasi karena alasan biaya. Manejer, ahli politik, dokter dapat dipermalukan pada media, ketika anak-anak dengan tumor otak tidak dirujuk pada unit spesialis di Amerika atau wanita tua yang lemah menyangkal makanan yang tidak menentu dan diletakkan pada bangsal penyakit akut. Namun dalam dunia nyata, semua perawatan kesehatan tersedia dari biaya yang terbatas dan semakin diakui bahwa keputusan klinikal seharusnya diambil berdasarkan perhitungan biaya ekonomi dari intervesi yang diberikan. Seperti yang diperlihatkan pada bab 10, keputusan klinikal dibuat semata-mata berhubungan dengan biaya (’minimasi biaya’- membeli pilihan termurah dengan tidak memperhatikan efektifitasnya) biasanya kedua-duanya tidak berperikemanusiaan dan kejam dan kita berhak untuk berkata tidak(menolak) ketika hal itu terjadi. Intervensi yang mahal sebaiknya tidak dilakukan,akan tetapi, secara sederhana dibenarkan karena hal tersebut baru dan atau mereka bekerja keras dalam teori atau karena satu-satunya alternatif yang dilakukan- tetapi karena mereka sepertinya menyelamatkan hidup atau meningkatkan kualitas hidup secara signifikan. Bagaimanapun, dapatkah penggantian tulang panggul pada wanita tua usia 75 tahun dapat berarti dibandingkan dengan obat penurun kolesterol pada pria setengah baya atau investigasi infertilitas untuk pasangan? Berdasarkan intuisi, tidak ada perangkat pembuktian prinsip etikal atau alat analitik yang dapat digunakan untuk mencocokan sumber yang terbatas dengan permintaan yang tidak terbatas. Seperti yang akan anda lihat pada bab 10, derided quality adjusted life year (QALY) dan kegunaan yang serupa dapat diusahakan untuk memberi beberapa objektivitas pada ilogikal tetapi tak dapat dihindarkanperbandingan apel dan jeruk dalam mengatasi kelaparan. Terdapat alasan lain mengapa beberapa orang menemukan istilah ’kedokteran berbasis bukti’tak ada bandingannya. Bab ini telah memperlihatkan kedokteran berbasis bukti mengenai coping dengan perubahan, bukan untuk mengetahui semua jawaban sebelum anda memulai. Dengan kata lain, bukan seberapa banyak yang telah anda baca dimasa lalu, tetapi bagaimana anda mengidentifikasi dan menemukan kebutuhan pengetahuan anda tanpa henti dan menambah pengetahuan anda dengan tepat dan konsisten dengan situasi klinikal yang baru. Dokter yang berkembang dengan gaya sekolah lama dan tidak pernah mengakui ketidaktahuan, dapat menemukan kesulitan untuk menerima aspek ilmiah yang tidak menentu. Fakta berdasarkan pendekatan terhadap sekitarnya bisa mengarahkan pada hirarki medikal tradisional, ketika staf perawat atau dokter junior memberikan fakta baru yang menentang apa yang dikatakan konsultan pada setiap orang minggu lalu. Untuk beberapa dokter senior, mempelajari keterampilan dari penilaian kritikal adalah hanya merupakan masalah kecil untuk menyesuaikan dengan fakta berdasarkan gaya mengajar. 1.3. Sebelum anda memulai : rumuskan masalahnya Ketika saya bertanya kepada siswa kedokteran untuk menulis karangan tentang tekanan darah tinggi, mereka memberikan pendapat yang panjang, ilmiah dan tepat tentang apa itu tekanan darah tinggi, apa yang menyebabkannya, dan pilihan perawatannya. Ketika mereka menyetor karangannya, sebagian besar dari mereka mengetahui lebih jauh mengenai tekanan darah tinggi dibanding dengan saya. Mereka juga tentunya sadar tekanan darah tinggi merupakan penyebab utama stroke dan pendeteksiaan dan perawatan tekanan darah tinggi setiap orang dapat mengurangi insiden stroke hampir setengahnya. Sebagaian besar dari mereka sadar bahawa stroke, meskipun dapat menghancurkan, hal ini jarang terjadi dan tablet penurun darah tinggi memberikan efek samping seperti kelelahan, pusing, impoten, dan mengalami ’caught short’ ketika berada jauh dari kamar mandi. Tetapi ketika saya menanyakan pada siswa dengan pertanyaan mudah seperti’ Ny.Jones mengalami headedness ringan pada tablet tekanan darah tinggi, dan dia mau memberhentikan semua medikasi, apa yang anda sarankan kepadanya?. Mereka simpati terhadap keadaan sulit yang dialami Ny.Jones, tetapi mereka tidak dapat menyaring dari halaman tulisan satu hal yang Ny.Jones harus ketahui. Seperti Richard Smith katakan beberapa tahun yang lalu pada BMF editorial : ’ dimana kebijaksanaan yang telah hilang dalam pengetahuan, dan pengetahuan yang telah hilang dalam informasi?’ Dokter yang berpengalaman (dan sebagian perawat) bisa berpikir mereka dapat menjawab pertanyaan Ny.Jones, berdasarkan pengalaman pribadinya. Seperti yang telah diutarakan diawal bab, sebagian dari mereka dapat benar. Dan meskipun mereka benar dalam hal ini, mereka masih membutuhkan sistem yang secara keseluruhan untuk mengubah ragbag informasi mengenai pasien (sakit menegaskan adanya gejala, gejala fisik, hasil tes,dan pengetahuan apa yang terjadi pada pasien ini atau pasien yang serupa pada masa lalu), keinginan dan kebutuhan tertentu pasien, dan hal lain yang relevan (firasat, artikel, opini dari yang lebih tua dan sejawat yang bijaksana atau paragraf yang ditemukan pada kesempatan melalui texbook), kedalam bentuk ringkasan tentang apa masalahnya dan hal tambahan dari informasi yang dibutuhkan unutk mengatasi masalah tersebut.
- Pertama, tetapkan dengan tepat pada siapa pertanyaan itu ditujukan (’bagaimana saya akan menggambarkan sekelompok pasien yang serupa dengan satu ini?)
- Selanjutnya, tetapkan strategi/cara yang dipertimbangkan pada pasien atau populasi ini (sebagai contoh, perawatan dengan obat) dan, jika penting, perbandingan strategi/cara (sebagai contoh, placebo atau terapi standar yang tepat).
- Terakhir, tetapkan hasil yang diinginkan (atau yang tak diinginkan), (sebagai contoh, penurunan mortalitas, kualitas hidup yang lebih baik, penghematan biaya secara keseluruhan pada pelayanan kesehatan, dan lain-lain).
Pada tahap kedua pada kenyataannya mungkin tidak sesuai dengan terapi pengobatan, operasi pembedahan, atau intervensi lain.” Strategi /cara” ini sebagai contoh, dapat menjadi pemapar terhadap suatu karsinogen yang dicurigai ( sesuatu yang dapat menyebabkan kanker) atau deteksi dari sesuatu yang menjadi penyebab pada tes darah atau investigasi lainnya.( sesuatu penyebab (surrogate endpoint),pada bagian 6.3 menerangkan, adalah sesuatu yang diramalkan, atau dikatakan sebagai yang diramalkan sebagai pertumbuhan akhir atau kemajuan dari penyakit. Pada kenyataannya, ada sedikit sekali tes yang dapat dipercaya sebagai alat untuk meramal masa depan medis pasien. Pernyataan ” dokter melihat hasil tes dan memberitahu bahwa saya mempunyai waktu 6 bulan untuk hidup” biasanya sebagai refleksi dari dokter yang kurang ingatan atau dokter yang tidak bertanggung jawab !). Pada kedua kasus ini, ” hasilnya ”akan menjadi perkembangan penyakit kanker ( atau penyakit lain) beberapa tahun kemudian. Pada umumnya persoalan-persoalan klinis pasien individu,bagaimanapun, strategi yang berisi spesifik intervensi dimulai oleh seorang profesi kesehatan. Jadi, pada kasus Mrs Jones,kita dapat menanyakan, ”Pada seorang wanita berkulit putih berumur 68 tahun dengan hipertensi esensial, tanpa adanya penyakit lain, dan tidak ada riwayat medis sebelumnya, apakah keuntungan melanjutkan terapi dengan hidrochlortiazide dapat mengatasi ketidaknyamanan penderita?.” Perhatikan bahwa dalam membentuk pertanyaan spesifik, kita telah menegaskan bahwa Mrs. Jones belum pernah mengalami serangan jantung, sroke atau gejala-gejala yang membahayakan sebelumnya, seperti paralisis sementara atau kehilangan penglihatan. Jika ia pernah, resiko baginya untuk mengalami stroke akan lebih tinggi dan kita akan, segera membuat persamaan resiko-keuntungan untuk menunjukkan hal ini. Dengan tujuan untuk menjawab pertanyaan yang telah diajukan, kita harus menentukan tidak hanya risiko stroke jika hipertensi tidak diobati tapi juga kemungkinan berkurangnya resiko tersebut seperti yang kita harapkan dengan terapi penggunaan obat. Ini sesungguhnya pengulangan kembali dari pertanyaan yang lebih umum (apakah keutungan dari pengobatan pada kasus ini mengurangi risiko?) yang seharusnya kita tanyakan sebelum memberikan hidrochlorthiazide untuk Mrs. Jones pada awalnya., yang mana semua dokter harus, tentu saja, menanyakan pada diri mereka sendiri setiap kali mereka meraih blanko resep mereka, tidak mengambil obat lain sama sekali; ada banyak obat lain dengan daya kerja yang sama tetapi kurang mampu menghilangkan efek samping ( ingat pada chapter 6, terlalu banyak uji coba membandingkan obat baru dengan plasebo dibandingkan dengan obat alternatif terbaik ) atau terapi non medis lainnya seperti olahraga, pembatasan garam, hemopati atau akupuntur. Tidak semua pendekatan ini akan membantu Mrs.Jones atau akan dapat diterima olehnya, tapi itu akan cukup sesuai untuk mencari bukti apakah semuanya itu akan dapat membantu diu.san Kita mungkin akan menemukan jawaban terhadap sejumlah pertanyaan tersebut pada literatur medis dan chapter 2 menggambarkan bagaimana mencari bacaan yang terkait segera setelah anda memformulasikan masalahnya. Tapi sebelum anda mulai, beri pikiran terakhir bagi pasien ada dengan tekanan darah tinggi. Dengan tujuan menentukan prioritas pribadinya (bagimana dia menghargai 10% berkurangya resiko dia utuk mengalami stroke dalam jangka waktu lima tahun dibanding ketidakmampuan untuk pergi berbelanja tanpa ditemani hari ini?), anda akan perlu untuk mendekati Mrs.Jones, bukan spesialis tekanan darah tinggi atau database Medline! Pada awal pengobatan berdasarkan evidance based, ada antusiasme untuk menggunakan sebuah pohon pendekatan pengambilan keputusan untuk perspektif pasien sebagai terapi pilihan berdasarkan evidance based. Pada prakteknya, ini sering terbukti mustahil, ini karena pengalaman-pengalaman pasien merupakan cerita yang kompleks yang tidak bisa disederhanakan menjadi suatu pohon keputusan ya/tidak. Mungkin kritik yang paling kuat untuk obat yang evidance based bahwa obat tersebut berpotensi menjatuhkan persepsi pasien sendiri akan penyakit mereka sebagai akibat efek secara rata-rata pada suatu sampel populasi atau suatu kolom dari QALY’S (Chapter 10) dihitung oleh ahli statistik medis. Pada beberapa tahun belakangan pergerakan obat yeng evidance based telah mengalami kemajuan pesat dalam mengembangkan metodologi yeng lebih praktis untuk menerjemahkan perspektif pasien dalam pembuatan keputusan medis, pengenalan kebijakan dari evidanced based dan desain serta pelaksanaan uji coba penelitian. Saya telah mencoba menerjemahkan perspektif pasien menjadi model lima tingkat Sackett’s untuk praktek evidanced based, hasilnya berupa delapan tingkat, yang mana telah saya sebut sebagai sebuah daftar konteks sensitif untuk praktek berdasarkan based evidance, diperlihatkan pada Appendix 1.
Latihan 1
- Kembali ke paragraf pertama pada chapter ini, di mana contoh dari klinik diberikan. Putuskan apakah dari semua ini merupakan pertanyaan yang fokus dalam hal :
– pasien atau masalah– manuver (intervensi, penanda prognosis, exposure)– pembandingan manuver jika sesuai,– hasil klinis
- Sekarang coba hal berikut ini :
- Seorang anak berumur 5 tahun telah menjalani terapi steroid topikal dosis tinggi untuk eczem sejak berumur 20 bulan. Sang ibu percaya bahwa steroid mengambat pertumbuhan sang anak dan berharap terapi di ganti dengan terapi homeopatik. Informasi apa yang harus diputuskan oleh ahli kulit (a) apakah sang ibu benar mengenai steroid topikal dan (b) apakah terapi homeopatik akan dapat membantu anak ini?
- Seorang wanita dengan kehamilan sembilan bulan memanggil dokter umumnya karena nyeri abdominal dan perdarahan. USG sebelumnya telah menegaskan bahwa kehamilan tidaklah ektopik. Dokter umum memutuskan bahwa ia mungkin mengalami suatu proses aborsi dan memberitahu kepadanya bahwa ia harus masuk ke Rumah Sakit untuk scan dan kemungkinan suatu operasi untuk membersihkan kandungan. Sang ibu menolak. Informasi apa yang mereka berdua butuhkan untuk menegaskan bahwa perawatan di rumah sakit merupakan sesuatu yang dibutuhkan?
- Di UK, kebanyakan orang tua membawa bayi mereka yeng berumur 6 minggu, 8 bulan, 18 bulan dan 3 tahun untuk pemeriksaan tumbuh kembang, di mana dokter mendengarkan adanya bising jantung, merasakan abdomen dan memeriksa akan adanya testis, dan perawat mengguncang sebuah rattle dan menghitung berapa banyak batubata yang dapat disusun seorang bayi menjadi sebuah menara. Dengan mengabaikan aspek sosial dari ”seorang bayi yang sehat secara klinis”, informasi apa yang anda butuhkan untuk memustuskan apakah pelayanan yang diberikan adalah baik untuk kesehatan?
"New Paradigm for Public Health" 