Studi kasus kontrol Anemia Ibu hamil (Jurnal Medika Unhas)


STUDI KASUS KONTROL FAKTOR BIOMEDIS TERHADAP KEJADIAN ANEMIA IBU HAMIL DI PUSKESMAS BANTIMURUNG PDF Print E-mail
STUDI  KASUS KONTROL FAKTOR BIOMEDIS TERHADAP  KEJADIAN ANEMIA  IBU HAMIL DI  PUSKESMAS BANTIMURUNG MAROS TAHUN 2004Ridwan Amiruddin1,  Wahyuddin2
1Staf Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat  Unhas; 2 Staf  Fakultas Kesehatan Masyarakat -UIT.

RINGKASAN
Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Penelitian ini bertujuan untuk melihat  hubungan faktor  umur ibu,  ANC, jarak kelahiran, paritas dan keluhan ibu hamil  terhadap  kejadian anemia di wilayah puskesmas Bantimurung. Metode penelitian yang digunakan adalah studi kasus kelola dengan sampel  ibu hamil dan bersalin  sebanyak  128 responden  yang diambil secara purposive sampling. Uji statistik yang digunkan adalah analisis Odds Ratio, dan logistik regresi. Hasil penelitian yang diperoleh  sekitar 83.6 % responden  mengalami anemia, dengan   ANC sebagian besar  kurang dari 4 kali (72.7%). Hasil  analisis bivariat  ditemukan  banhwa ANC  tidak signifikan terhadap  anemia, OR. 1.251 (95%CI.0.574-2.729), demikian juga dengan keluhan dengan  OR 1.354, 95 % CI. 0.673-2.725. begitu juga paritas  kurang dari satu  dan lebih 4 tidak berefek  terhadap anemia pada ibu hamil  dengan OR 1.393 , 95%CI.0.474-4.096. Sedangkan jarak kelahiran   bermakna  terhadap  kejadian anemia dengan OR 2.343, 95% CI.1.146-4.790. dan variabel Umur  dengan  OR 2.801, 95% CI 1.089-7.207. Kesimpulan variabel yang berhubungan adalah  jarak kelahiran dan  umur ibu hamil, sedangkan  variabel   paritas, ANCdan  adanya keluhan  tidak bermakna. Dengan demikian maka disarankan  bahwa  untuk menekan kejadian anemia dengan berbagai  dampaknya maka  pengaturan jarak kelahiran  sangat diperlukan melalui perencanaan  kelahiran melalui keluarga berencana, begitu juga dengan umur ibu, sangat  penting untuk diperhatikan  melahirkan pada usia  20- 35 tahun.  (J Med Nus. 2004; 25:71-75)

SUMMARY
In pregnancy women, anemic increases the frequency of complication to the pregnancy and delivery. Risk of maternal mortality, prematurity number, low birth weight, and prenatal mortality are increase. This research intend to identify the relation factors of maternal age, ANC, delivery expanse, parity and maternal complain to the occurrence of anemic in Bantimurung public health service. Method of the research was case control study with samples consist of 128 respondents of pregnant and delivery women taken purposively sampling. Statistical test was Odds ratio and regression logistic. Result of the research obtained that approximately 83.6% respondents undergoes anemic with ANC mostly less than 4 times (72.7%). Bivariate analysis shows that ANC insignificant to anemic undergoes, OR. 1.251 (95% Cl. 0.574-2.729), as well as maternal complain with OR 1.354, 95% Cl. 0.673-2.725 and parity less than one and more than four insignificant with anemic undergoes with OR 1.393, 95% Cl 0.474-4.096. Meanwhile deliveries expanse significant with anemic undergoes with OR 2.801, 95% Cl 1.146-4.790 and age variable with OR 2.801, 95% Cl 1.089-7.207. It terminates that the variables related with anemic undergoes were deliveries expanse and maternal age, meanwhile the variables of parity, ANC and maternal complain insignificant. It is suggested in a manner to diminish anemic undergoes with all of its impact is with dispose deliveries expanse trough family planning, as well as maternal age as a main factors to notice, to deliver in age of 25-35 years old. (J Med Nus. 2004; 25:71-75)

LATAR BELAKANG
Sampai saat ini tingginya angka kematian ibu di Indonesia masih merupakan masalah yang menjadi prioritas di bidang kesehatan. Di samping menunjukkan derajat kesehatan masyarakat, juga dapat menggambarkan tingkat kesejahteraan masyarakat dan kualitas pelayanan kesehatan. Penyebab langsung kematian ibu adalah trias perdarahan, infeksi, dan keracunan kehamilan. Penyebab kematian langsung tersebut tidak dapat sepenuhnya dimengerti tanpa memperhatikan latar belakang (underlying factor), yang mana bersifat medik maupun non medik. Di antara faktor non medik dapat disebut keadaan kesejahteraan ekonomi keluarga, pendidikan ibu, lingkungan hidup, perilaku, dan lain-lain.
Kerangka konsep model analisis kematian ibu oleh Mc Carthy dan Maine menunjukkan bahwa angka kematian ibu dapat diturunkan secara tidak langsung dengan memperbaiki status sosial ekonomi yang mempunyai efek terhadap salah satu dari seluruh faktor langsung yaitu perilaku kesehatan dan perilaku reproduksi, status kesehatan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan.1 Ketiga hal tersebut akan berpengaruh pada tiga hasil akhir dalam model yaitu kehamilan, timbulnya komplikasi kehamilan/persalinan dan kematian ibu. Dari model Mc Carthy dan Maine tersebut dapat dilihat bahwa setiap upaya intervensi pada faktor tidak langsung harus selalu melalui faktor penye­bab yang langsung. 2
Status kesehatan ibu, menurut model Mc Carthy dan Maine 1 merupakan faktor penting dalam terjadinya kematian ibu. Penya­kit atau gizi yang buruk merupakan faktor yang dapat mempenga­ruhi status kesehatan ibu. Rao (1975) melaporkan bahwa salah satu sebab kematian obstetrik tidak langsung pada kasus kema­tian ibu adalah anemia.3,4 Grant 5 menya­takan bahwa anemia merupakan salah satu sebab kematian ibu, demikian juga WHO 6b menyatakan bahwa anemia merupakan sebab penting dari kematian ibu. Penelitian Chi, dkk 7 menunjukkan bahwa angka kematian ibu adalah 70% untuk ibu-ibu yang anemia dan 19,7% untuk mereka yang non anemia. Kematian ibu 15-20% secara langsung atau tidak langsung berhubungan dengan anemia. Anemia pada kehamilan juga berhubungan dengan meningkatnya kesakitan ibu.8
Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di samping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita yang anemis dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah.9  Soeprono.10 menyebutkan bahwa dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan abortus, partus imatur/prematur), gangguan proses persalinan (inertia, atonia, partus lama, perdarahan atonis), gangguan pada masa nifas (subinvolusi rahim, daya tahan terhadap infek­si dan stres kurang, produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (abortus, dismaturitas, mikrosomi, BBLR, kematian peri­natal, dan lain-lain).10
Prevalensi anemia pada wanita hamil di Indonesia berkisar 20-80%, tetapi pada umumnya banyak penelitian yang menunjukkan prevalensi anemia pada wanita hamil yang lebih besar dari 50%. Juga banyak dilaporkan bahwa prevalensi anemia pada trimester III berkisar 50-79%.11 Affandi 12 menyebut­kan bahwa anemia kehamilan di Indonesia berdasarkan data Departemen Kesehatan tahun 1990 adalah 60%. Penelitian selama tahun 1978-1980 di 12 rumah sakit pendidikan/rujukan di Indo­nesia menunjukkan prevalensi wanita hamil dengan anemia yang mela­hirkan di RS pendidikan /rujukan adalah 30,86%. Prevalensi tersebut meningkat dengan bertambahnya paritas.9 Hal yang sama diperoleh dari hasil SKRT 1986 dimana prevalensi anemia ringan dan berat akan makin tinggi dengan bertambahnya paritas.13 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan bahwa prevalensi anemia pada kehamilan secara global 55% dimana secara bermakna tinggi pada trimester ketiga dibandingkan dengan trimester pertama dan kedua kehamilan.6a
Anemia karena defisiensi zat besi merupakan penyebab utama anemia pada ibu hamil dibandingkan dengan defisiensi zat gizi lain. Oleh karena itu anemia gizi pada masa kehamilan sering diidentikkan dengan anemia gizi besi Hal ini juga diungkapkan oleh Simanjuntak tahun 1992 bahwa sekitar 70 % ibu hamil di Indonesia menderita anemia  gizi.
Indonesia, prevalensi anemia tahun l970–an  adalah  46,5–70%. Pada SKRT tahun 1992  dengan angka anemia ibu hamil sebesar 63,5% sedangkan data SKRT tahun 1995 turun menjadi 50,9%. Pada tahun 1999 didapatkan  anemia gizi pada ibu hamil sebesar 39,5%. Propinsi Sulawesi Selatan  berdasarkan SKRT pada tahun 1992 prevalensi anemia gizi khususnya pada ibu hamil berkisar 45,5 – 71,2% dan pada tahun 1994 meningkat menjadi 76,17%  14,3 % di Kabupaten Pinrang dan 28,7% di Kabupaten Soppeng dan tertinggi adalah di Kabupaten Bone 68,6% (1996) dan Kabupaten Bulukumba sebesar 67,3% (1997).  Sedangkan laporan data di Kabupaten Maros khususnya di Kecamatan Bantimurung anemia ibu hamil pada tahun 1999 sebesar 31,73%, pada tahun 2000 meningkat menjadi 76,74% dan pada tahun 2001 sebesar 68,65%.
Prevalensi anemia yang tinggi dapat membawa akibat negatif seperti: 1) gangguan dan hambatan pada pertumbuhan, baik sel tubuh  maupun sel otak,  2) Kekurangan Hb dalam darah mengakibatkan kurangnya oksigen  yang dibawa/ditransfer ke sel tubuh maupun ke otak. Pada ibu hamil dapat mengakibatkan efek buruk pada ibu itu sendiri maupun pada bayi yang dilahirkan. Studi di Kualalumpur memperlihatkan terjadinya 20 % kelahiran prematur bagi ibu yang tingkat kadar hemoglobinnya di bawah 6,5gr/dl. Studi lain menunjukkan bahwa risiko kejadian BBLR, kelahiran prematur dan kematian perinatal  meningkat pada wanita hamil dengan kadar hemoglobin kurang dari 10,4 gr/dl. Pada usia kehamilan sebelum 24 minggu dibandingkan kontrol mengemukakan bahwa anemia merupakan salah satu faktor kehamilan dengan risiko tinggi.
Sumber : Data primer

METODE PENELITIAN

A. DESAIN PENELITIAN DAN UNIT ANALISIS
Penelitian ini menggunakan   desain   studi kasus kelola untuk melihat  gambaran status   kesehatan ibu hamil serta faktor-faktor yang berhubungan dengan masalah kesehatan tersebut. Instrument  studi  terdiri dari kuesioner, serta formulir  pemeriksaan ibu hamil,  Unit analisis adalah  ibu hamil dan  ibiu nifas yang berdomisili  di wilayah kerja Puskesmas Bantimurung kab. Maros.

B.POPULASI DAN SAMPEL
1. Populasi
Populasi  rujukan adalah semua  ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas  Bantimurung kabupaten Maros pada  periode Agustus – September 2004.
2. Sampel
Sampel adalah ibu hamil  dan ibu bersalin  yang berada di wilayah kerja Puskesmas Bantimurung  Kab. Maros pada saat penelitian dilaksanakan. Sampel diambil secara  purposive sampling, dengan jumlah sampel yang berhasil diperoleh sebanyak 128 ibu hamil.

C. PENGOLAHAN, DAN ANALISIS DATA
1.  Pengolahan Data

Image

Sumber : Data Primer
Tabel 1. menunjukkan bahwa analisis Hubungan ANC dengan kejadian anemia   yang paling banyak menderita anemia adalah responden dengan ANC < 4 kali dengan jumlah 53 (57.0%) orang dan terendah pada responden dengan ANC ³ 4 kali sebanyak 18 orang (51.4%). Hasil analisis uji statistik diperoleh nilai OR sebesar 1.251 dengan nilai lower 0.574 dan upper 2.729.

2. Keluhan dengan Anemia
Tabel 2. Analisis Keluhan dengan Kejadian Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas Bantimurung Kabupaten Maros Tahun 2004

Image

Tabel 2 menunjukkan analisis hubungan keluhan dengan kejadian anemia dan responden yang paling banyak menderita anemia adalah yang memiliki keluhan dengan jumlah 39 (59,1%) orang dan terendah pada responden yang tidak memiliki keluhan dengan jumlah 32 51.6%)orang.
Hasil analisis uji statistik diperoleh nilai OR sebesar 1.354 dengan nilai lower 0.673 dan upper 2.725.

3.   Paritas dengan Anemia   
Tabel 3. Analisis Paritas dengan Kejadian Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas Bantimurung Kabupaten Maros Tahun 2004

Image

Sumber : Data Primer
Tabel 3. menunjukkan analisis hubungan paritas dengan kejadian anemia dan responden yang paling banyak menderita anemia adalah pada paritas 2-3 dengan jumlah  61 (62.5%) orang dan terendah pada responden yang paritas < 1/>4 dengan jumlah 10 (54.5%)orang.
Hasil analisis uji statistik diperoleh nilai OR sebesar 1.393 dengan nilai lower 0.474 dan upper 4.096.

4.Jarak Kelahiran dengan Anemia
Tabel 4.  Analisis Jarak Kelahiran dengan Kejadian Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas Bantimurung Kabupaten Maros Tahun 2004

Image

Sumber : Data Primer
Tabel 4. menunjukan analisis hubungan jarak kelahiran dengan kejadian anemia dan responden yang paling banyak menderita anemia adalah responden dengan jarak kelahiran < 2 tahun sebanyak 41 (66,1%) orang dan terendah pada responden dengan jarak kelahiran ³ 2 tahun sebanyak 30 (45.5%) orang.
Hasil analiis uji statistik diperoleh nilai OR sebesar 2.343 dengan nilai lower 1.146 dan upper 4.790.

5.Umur Ibu dengan Anemia
Tabel 5.  Analisis  umur  ibu dengan Kejadian Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas Bantimurung Kabupaten Maros Tahun 2004
Image

Sumber : Data Primer
Tabel 5. menunjukan analisis hubungan umur ibu dengan kejadian anemia dan responden yang paling banyak menderita anemia adalah responden dengan umur < 20 tahun dan >35 tahun sebanyak 20 (74,1%) orang dan pada umur 20-35 tahun sebanyak 51 (50.5%) orang yang menderita anemia.
Hasil analiis uji statistik diperoleh nilai OR sebesar 2.801 dengan nilai lower 1.089 dan upper 7.207.

B.  Analisis Multivariat
Tabel 6 : Analisis Regresi Logistik Antara Jarak Kelahiran dan Umur Penderita  di Wilayah Kerja Puskesmas Bantimurung Kabupaten Maros Tahun 2004
Image

Sumber : Data Primer

Tabel 6. menunjukkan analisis hubungan Regresi logistik antara jarak kelahiran dan umur penderita diwilayah kerja puskesmas Bantimurung. Dan  menunjukkan bahwa dari dua variabel yang memiliki risiko kejadian anemia setelah dilakukan uji lebih lanjut diperoleh bahwa umur memilki pengaruh lebih besar terhadap kejadian anemia.

C. Pembahasan
1.  A N C dengan kejadian anemia.
Antenatal care adalah pelayanan kesehatan bagi ibu hamil dan janinnya oleh tenaga professional meliputi pemeriksaan kehamilan sesuai dengan standar pelayanan yaitu minimal 4 kali pemeriksaan selama kehamilan, 1 kali pada trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester III. Dengan pemeriksaan ANC kejadian anemia pada ibu dapat dideteksi sedini mungkin sehingga diharapkan  ibu dapat merawat dirinya selama hamil dan mempersiapkan persalinannya.
Hasil analisis hububgan ANC dengan kejadian anemia didapatkan OR sebesar 1,251 dengan nilai lower 0,574 dan nilai upper 2,729, oleh karena  nilai 1 berada diantara batas bawah dan batas atas maka tidak terdapat hubungan yang signifikan antara pemeriksaan ANC dengan kejadian anemia pada ibu hamil.
2. Keluhan selama hamil
Kehamilan adalah peristiwa alami yang melibatkan perubahan fisik dan emosional dari seorang ibu, utamanya pada umur kehamilan 1 – 3 bulan pertama kebanyakan ibu hamil mengalami beberapa keluhan seperti pusing, mual, kadang – kadang muntah. Keadaan ini akan berlangsung sementara dan biasanya hilang dengan sendirinya pada kehamilan lebih dari 3 bulan.  Dari hasil analisis hubungan keluhan selama hamil dengan kejadian anemia didapatkan nilai 1 berada antara batas bawah dan batas atas yaitu nilai lower 0,673 dan nilai upper 2,725, maka tidak terdapat hubungan antara faktor keluhan ibu selama hamil dengan kejadian anemia.
3. Parietas
Parietas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir hidup maupun lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan kebutuhan nutrisi.Karena selama hamil zat – zat gizi akan terbagi untuk ibu dan untuk janin yang dikandungnya. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan antara parites dengan kejadian anemia pada ibu hamil, karena nilai 1 berada antara batas bawah dan batas atas dengan OR sebesar 1,393 dan nilai lower 0,474 dan nilai upper 4,096.
4. Jarak Kelahiran.
Jarak kelahiran adalah waktu sejak ibu hamil sampai terjadinya kelahiran berikutnya. Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat – zat gizi belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang dikandung.
Berdasarkan analisis data diperoleh bahwa reponden paling banyak menderita anemia pada jarak kehamilan < 2 tahun. Hasil uji memperlihatkan bahwa jarak kelahiran mempunyai risiko lebih besar terhadap kejadian anemia, karena nilai 1 berada antara batas bawah dan batas atas dengan OR sebesar 2,343 dengan nilai lower 1,146 dan nilai upper 4,790.
5. Umur
Umur seorang ibu berkaitan dengan alat – alat reproduksi wanita. Umur reproduksi yang sehat dan aman adalah umur 20 – 35 tahun. Kehamilan diusia < 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan diusia  < 20 tahun secara biologis belum optimal emosinya cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan  zat – zat gizi selama kehamilannya. Sedangkan pada usia > 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini. Hasil analisis didapatkan bahwa umur ibu pada saat hamil sangat berpengaruh terhadap kajadian anemia, dengan OR sebesar 2,801 dengan nilai lawer  1,089 dan nilai upper 7,207.
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil analisis status kesehatan ibu hamil di Kecamatan Bantimurung Kab Maros didapatkan
1. Umur ibu kurang dari 20 tahun dan lebih  35 tahun berisiko lebih besar  untuk  menderita anemia
2. ANC  ibu  hamil kurang dari 4 kali tidak berisiko untuk  menderita anemia
3. Jarak kelahiran   kurang dari dua  tahun berisiko lebih besar  untuk  menderita anemia
4.  Paritas  > 3 orang  tidak berisiko lebih besar  untuk  menderita anemia
5. Adanya keluhan  tidak berisiko lebih besar untuk  menderita  anemia.

B.  SARAN
1. Perencanaan  kehamilan/persalinan  sangat  penting dilaksanakan pada umur   20 sampai 35 tahun, untuk menekan kejadian  anemia pada ibu hamil.
2. Program  KB  sangat diperlukan untuk mengatur jarak kelahiran  sehingga kelahiran berikutnya  dapat lebih dari dua tahun.
3. Meskipun secara statistik ANC tidak  bermakna, namun tetap sangat diperlukan adanya kunjungan yang teratur bagi   ibu hamil untuk memeriksakan kehamilannya, sebagai upaya deteksi dini  kelainan  kehamilan.
4. Perlu penelitian lanjutan   terhadap variabel lain yang belum diteliti dalam penelitian ini, misalnya  kebiasaan ibu serta faktor sosial budaya yang lain.
DAFTAR RUJUKAN
1. McCarthy J and Maine D, 1992. A Framework for Analyzing the Determinants of Maternal Mortality. Studies in Family Planning Vol 23 Number 1 January/February 1992, pp. 23-33.
2. Pratomo H dan Wiknjosastro GH, 1995. Pengalaman Puskesmas dalam Upaya Keselamatan Ibu : Pilot Project di Beberapa Puskesmas. Jurnal Jaringan Epidemiologi Nasional. Edisi 1 tahun 1995, hal. 1-8.
3. Hutabarat H, 1981. Kematian Maternal. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Vol. 7 No. 1 Januari 1981, hal. 5-35.
4. Vijayaraghavan, Bradman GV, Nair KM, Rao NP 1990. Evaluation Of National Nutritional Anaemia Prophylaxis Programme. Ind. J. Procd 1990, 57, pp. 182-189.
5. Grant J.P, 1992. Situasi Anak-anak di Dunia 1991. Unicef
6a. WHO, 1992. Report of Working Group on Anemia. WHO Report, pp 17020.
6b. ____, 1994. Maternal Health and Safe Motherhood Programme : Research Progress report 1987-1992. Maternal Health and Safe Motherhood Programme Division of Family Health WHO Geneva.
       _____, 1994. Report of the WHO Informasl Consultation on Hookworm Infection and Anemia in Girls and Women. Schitosomiasis and Intestinal Parasites Unit Division of Control of Tropical Disease, Geneva 5-7 December 1994
7. Chi IC, 1981. Kematian Ibu pada Dua Belas Rumah Sakit Pendidi­kan di Indonesia : Sebuah Analisis Epidemiologi. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Vol. 7 No. 4 Oktober 1981, hal. 223-235.
8. Thangaleela T, Vijayalakshmi P, 1994. Prevalence of Anaemia in Pregnancy. The Indian Journal of Nutrition and Dietetics. Feb 1994. 31(2), pp. 26-29.
9. Soejoenoes A, 1983. Beberapa Hasil Pengamatan Klinik pada Ibu Hamil dengan Anemia (Satu Studi di Rumah Sakit Pendidikan/rujukan di Indonesia). Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Vol. 2 No. 9 April 1983, hal. 83-89.
10. Soeprono R, 1988. Anemia pada Wanita Hamil. Berkala Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Jilid XX Nomor 4 Desember 1988, hal. 121-135.
11. Husaini MA, 1989. Prevalensi Anemia Gizi. Buletin Gizi 2 (13) 1989, hal. 1-4.
     Husaini MA dan kawan-kawan, 1989. Study Nutritional Anemia. An Assessment of Information Compilation for Supporting and Formulating National Policy and Program. Kerja sama Direktorat Bina Gizi Masyarakat Depkes dengan Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Depkes. Jakarta 10 Maret 1989.
12. Affandi B, 1995. Kesehatan Reproduksi, Hak Reproduksi dan Realita Sosial. Seminar Hak dan Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta 1-2 Mei 1995.
13. Ristrini, 1991. Anemia Akibat Kurang Zat Besi, Keadaan, Masa­lah dan Program Penanggulangannya. Medika. Tahun 17 No. 1 Januari 1991, hal. 37-42.

Advertisements